Медицинский осмотр работников ведомственной охраны

После регистрации заявки, оплата осмотра производится картой, ApplePay, GooglePay

Фамилия *

Имя *

Отчество

Дата рождения *

Пол *

Мужской

Женский

Удостоверение

Серия и номер *

Слитно, без пробелов 10 цифр

Дата выдачи *

Код подразделения *

Введите слитно 6 цифр, включая тире

Адрес регистрации

Город

Адрес *

Пример: пр. Героев Североморцев, д.3/2 корп.2 кв. 34

Контактная информация

Телефон *

Пример: 88152265883

E-Mail*

Согласен на обработку персональных данных *

С правилами оказания услуг ознакомлен *

Правильность заполнения анкеты подтверждаю *